FÖRFATTARE:
Ninnie Löfqvist, leg veterinär,
magisterexamen i kvalitetsledning.
ChangeAble AB, Högbovägen 6C, 81134 Sandviken
Telefon: 070-2260809 E-post: lofqvist.ninnie@gmail.com
HANDLEDARE
Maria Eriksson assisterande professor i kvalitetsteknik,
Mittuniversitetet
Den arbetsrelaterade ohälsan har ökat i landet och en oroväckande trend är att den i allt högre grad är stressrelaterad och kopplad till psykosociala faktorer (2,3). För kliniskt arbetande veterinärer anses arbetsmiljön vara påfrestande både fysiskt och psykiskt (t ex 4, 14, 18). Veterinärer har också befunnits vara en yrkesgrupp med ovanligt hög incidens av självmord (37). Artikeln är ett sammandrag av författarens examensarbete för Magisterexamen i kvalitetsledning vilket avsåg att undersöka kundtillfredsställelse inklusive arbetsmiljö inom djursjukvården i Sverige.
STUDIENS SYFTE
Författaren studerade intern och extern kundtillfredsställelse i djursjukvården inom ramen för sitt examensarbete vid Magisterprogrammet i kvalitets- och ledarskapsutveckling vid Mittuniversitetet i Östersund. Syftet med studien var att bidra till ökad kunskap om både intern och extern kundtillfredsställelse inom djursjukvården genom att undersöka hur tillfredsställda djurägare är med veterinärbesöken och hur tillfredsställda veterinärerna är med sin arbetsmiljö, samt att identifiera möjliga förbättringsåtgärder för dessa områden.
KVALITET
God kvalitet ses som något självklart att sträva efter, både av organisationer och samhället i stort. Vad kvalitet innebär är dock inte lika självklart utan det finns en uppsjö av olika definitioner. En allmänt spridd definition i Sverige är att kvaliteten på en vara, tjänst eller upplevelse är dess ”förmåga att tillfredsställa, och helst överträffa, kundernas behov och förväntningar” (6, s24) och kunderna är ”de personer eller organisationer vår verksamhet är till för” (6, s28).
Offensiv kvalitetsutveckling, eller Total Quality Management (TQM), innebär en helhetssyn på kvalitetsarbete där man genom ständiga förbättringar hela tiden strävar efter högre kvalitet till lägre kostnad (6). Grunden för organisationers kvalitetsutvecklingsarbete anses bestå av att skapa en kultur som baseras på vissa djupgående värderingar som styr och karaktäriserar beteendet inom organisationen (19). Bergman och Klefsjö (6) sammanställer dessa värderingar i sin Hörnstensmodell (Figur 1), där hörnstenarna består av att basera beslut på fakta, arbeta med processer, ständiga förbättringar och allas delaktighet. Som en solid och nödvändig grundplåt ligger ett engagerat ledarskap och i centrum av dessa hörnstenar befinner sig värderingen att sätta kunden i centrum (6).
KUNDBEGREPPET
De kunder organisationen riktar sig till som finns utanför organisationen kallas externa kunder, och här finns organisationens slutkunder (t ex djurägare) (6). Utöver organisationens externa kunder är medarbetarna viktiga interna kunder som organisationen behöver fokusera på, lära känna och hålla tillfredsställda (6). Medarbetarna är också ofta organisationens största tillgång (13, 27). Eklöf och Selivanova (10) har visat att mer tillfredsställda medarbetare leder till ökad tillfredsställelse även hos de externa kunderna, framför allt gällande upplevelsen av tjänstekvalitet.
Genom att fokusera på de interna kunderna kan bättre möjligheter skapas för dessa att utföra sitt arbete och leverera hög kvalitet till slutkunderna (21). En speciell omständighet för tjänsteproducerande verksamheter, såsom veterinärkliniker, är att det är den direkta interaktionen mellan interna och externa kunder som skapar resultatet för den externa kunden (15). Samspelet mellan de externa och de interna kunderna kan ge upphov till ett samskapande av värde för slutkunden, men kan också orsaka negativa upplevelser (16) eller ett ”samförstörande” (co-destruction) som kan leda till minskat värde för både de externa och interna kunderna (20).
HÄLSA, ARBETSMILJÖ OCH STRESS
Ett positivt känslotillstånd ökar den kreativa problemlösningsförmågan, minnet, självförtroendet gällande möjligheten att finna gynnsamma lösningar, kvaliteten i fattade beslut och främjar ett hjälpsamt beteende och samarbete (8,23). Positiva känslotillstånd har i flera studier kopplats till ökad hälsa och välmående, bland annat i form av förbättrat immunförsvar och kardiovaskulär hälsa (23) samt ökad återhämtningsförmåga (12). När människor blir känslomässigt störda, till exempel när känslor av motstånd, osäkerhet eller ångest uppstår, kan de känna sig kraftlösa och oförmögna att utföra uppgifter som de egentligen behärskar (23). Negativa faktorer i arbetsmiljön har också setts vara kopplade till fysiska besvär (24).
Demografiska faktorer såsom kön, ålder, antal år sedan examen och antal år på nuvarande arbete påverkar veterinärers arbetsrelaterade stress och arbetsengagemang (26). Specifika riskfaktorer relaterade till arbetsbelastning, långa arbetsdagar, jour- och beredskapsarbete, tidsbrist och för få raster och ledigheter har framkommit i flera studier (4, 5, 14, 33). Även faktorer som rör ekonomi, personliga relationer (14) och brist på erkännande från allmänheten (33) upplevs stressande för veterinärkåren.
Ett annat område som innebär stress för veterinärer är utmaningar i relationen till djurägare i form av höga eller orealistiska förväntningar, risk för kundklagomål och anmälan till ansvarsnämnden vid missnöje, svåra diskussioner och svårigheter relaterade till att få djurägarna att följa utfärdade råd (compliance) (4, 5, 14, 31, 33, 35). Utöver djurägarnas höga förväntningar har veterinärer också höga krav på sig själva (14) och stressas av professionella misstag, oväntade kliniska resultat och behovet att upprätthålla sin egen kompetens (5, 14). Veterinärer drivs av en stark inre motivation i sitt arbete som gör att de kommer att fortsätta prestera även om de känner sig trötta och utmattade, vilket gör dem känsliga för utbrändhet när arbetsbelastningen är fortsatt hög (25). Redan under studietiden upplever blivande veterinärer hög stress under lång tid (29).
Faktorer som visats vara specifikt skyddande mot veterinärers stress, eller främjande för deras hälsa, är bland annat att utveckla icke-tekniska (det vill säga icke-veterinärmedicinska) färdigheter såsom ett reflekterande fokus, självkänsla, självtillräcklighet, proaktivt beteende, empati och förmåga att kommunicera på ett relationsbyggande sätt med djurägare (25, 31). Shirangi och medarbetare (32) såg i en studie av enbart kvinnliga veterinärer att de som hade två eller flera barn var mindre stressade, men då hälften av veterinärerna med minst två barn arbetade deltid gick det inte att utesluta att effekten berodde på färre arbetade timmar snarare än barnen i sig. En annan faktor som främjar välbefinnande är socialt stöd, och då framför allt socialt stöd från kollegor (25, 35).
KVALITET I DJURSJUKVÅRDEN
Pyatt och medarbetare (30) som påbörjat en kartläggning av tjänstekvalitet inom djursjukvården delar in denna i nio områden: kommunikation, integrerad vård, pålitlighet, värde för pengarna, resultatinriktad service, empati, individanpassning, tillgänglighet och påtagliga faktorer såsom utrustning och lokaler. Av dessa förefaller kommunikation vara en av de viktigaste faktorerna (30). För mätning av kvalitet inom djursjukvården rekommenderar Lin och Brian (22) en kombination av mått från de tre olika kategorierna kliniskt utfall i form av djurets hälsostatus, den externa kundens uppfattning av omvårdnaden och dess relaterade tjänster, och de olika processer inom verksamheten som leder fram till resultatet.
Kommunikationen mellan veterinär och djurägare är en faktor som i hög grad påverkar både den interna och den externa kundtillfredsställelsen, och således kvaliteten inom djursjukvården. Sammanfattningsvis kan en förbättring av veterinärers kommunikationsförmåga förbättra kvaliteten inom djursjukvården inom alla de tre områdena rekommenderade av Lin och Brian (22), genom att vårdprocessen för veterinärbesöken gällande kommunikationen mellan veterinär och djurägare förbättras. Det kliniska utfallet förbättras genom ökad compliance och den externa kundens uppfattning av omvårdnaden förbättras, till exempel avseende förståelse för kostnader och delaktighet i de beslut som fattas om djurets vård.
STUDIENS GENOMFÖRANDE
Det vetenskapliga förhållningssättet för studien var hermeneutik med en abduktiv ansats. För att besvara forskningsfrågorna genomfördes en fallstudie vid en distriktsveterinärmottagning med insamling av både kvalitativa och kvantitativa data. Djurägartillfredsställelsen undersöktes med en kvantitativ enkät ursprungligen skapad av Coe och medarbetare (9) som översattes från engelska och kompletterades med kvalitativa frågor, samt telefonintervjuer. Veterinärernas tillfredsställelse med arbetsmiljön undersöktes med fokusgruppintervjuer vid två tillfällen och en enkät som författaren skapade utifrån den teoretiska referensramen, bestående av kvantitativa och kvalitativa frågor. Veterinärer vid ytterligare en mottagning fyllde också i enkäten och fungerade därmed som kontrollgrupp avseende den interna kundtillfredsställelsen. Den insamlade empirin analyserades kvantitativt och kvalitativt. Figur 2 visar kopplingen mellan studiens övergripande syfte, forskningsfrågor och undersökningsmetoder.
RESULTAT
Resultatet visade att djurägarna i väldigt hög grad var tillfredsställda med veterinärbesöken, med undantag av diskussion om, och förståelse för, besökets kostnader. Veterinärerna själva trodde överlag att djurägarna skulle svara mer negativt än de gjorde (Figur 3).
Djurägarnas svar på vad de uppskattade mest med dagens besök och hur de upplevde veterinärens bemötande och uppträdande grupperades utifrån liknande innebörd till följande teman: snabb hjälp, generell tillfredsställelse, professionell veterinär, gott bemötande och empati, lyssnande, relationsskapande. Av dessa hade snabb hjälp mindre med veterinärens bemötande att göra och mer med mottagningens bokningsmöjligheter, och generell tillfredsställelse specificerar inte vad det är som djurägaren uppskattat med besöket.
Veterinärerna var i hög grad tillfredsställda med sina arbeten och sitt yrke, samtidigt som de var missnöjda med arbetsbelastningen och några orkade inte arbeta heltid. Utöver arbetsbelastningen var veterinärerna minst nöjda med den mängd feedback de fick på arbetet. Mest tillfredsställda var veterinärerna med det sociala stödet och tillfredsställelsen med arbetet överlag i form av de utmaningar de möter och känslan av att de utför ett meningsfullt arbete.
De relativt få kunder som är negativa påverkade veterinärerna i hög grad. Veterinärerna upplevde också att det ibland finns förväntningar bland djurägarna som inte infrias, och att de inte är vana att vänta vilket ger upphov till missnöje när det blir väntetid. Priset uppfattas också väldigt olika bland djurägarna, ”en del tycker flera tusen är okej, andra tycker ’gör allt’ och räknar med att lägga upp till tusen kronor”. Veterinärerna upplever att det är tråkigt att behöva börja med att diskutera ekonomi vid besöken, och de tycker att det är bekvämt att de slipper ta betalt själva.
Faktorer som uppskattas av veterinärerna är variationen, friheten och det stora utrymmet att agera självständigt och styra sitt arbete. De upplever att de är sina egna chefer, och samtidigt sina egna skyddsombud. Att alla är engagerade gör att det lätt blir att de kompromissar med sig själva. Åsikten att de behöver bli bättre på att ta hänsyn till att ”vi är inte superhjältar” framfördes.
SLUTSATS
En slutsats som kan lyftas utifrån studiens resultat är att djurägare framför allt tenderar att uttrycka uppskattning med veterinären gällande den professionella kompetensen och skickligheten, ett allmänt gott bemötande och uppträdande samt faktorer som tyder på en god relation med veterinären, att veterinären lyssnar, visar empati och erbjuder stöd till djurägaren i svåra situationer. Ytterligare en slutsats är att djurägarna ofta uppskattar att få hjälp snabbt när de har behov av ett veterinärbesök.
Resultatet som framkom gällande det djurägarna var lite mindre nöjda med leder fram till slutsatsen att information och förståelse för kostnader kring besöket och vad besöket faktiskt innebär för djurägaren och djuret i form av tillgänglig tid och de aktiviteter (undersökningar, behandlingar) som genomförs, är de områden som uppvisar störst förbättringspotential avseende djurägarnas tillfredsställelse med veterinärbesöken.
De slutsatser som kan dras utifrån studiens resultat avseende den interna kundtillfredsställelsen är att veterinärerna i hög grad uppskattar sitt yrke, tycker att deras arbete är meningsfullt, och uppskattar den kontakt med djur och djurägare som arbetet innebär. De flesta som väljer att bli veterinärer har höga krav på sig själva, vilket speglades i uttalandet om att de behöver bli bättre på att ta hänsyn till att de inte är superhjältar, och när de då inte har resurser i form av till exempel tid, kunskaper inom psykologi eller kring kostnadsdiskussioner för att uppnå önskat resultat blir de kraftigt påverkade av det upplevda missnöjet. Veterinärerna upplever att djurägarna är betydligt mindre nöjda med deras arbete än de i själva verket är, de vill ha mer feedback på sitt arbete, och de har en inneboende tendens att känna sig ”dåliga” och inte vara nöjda med sig själva.
Sammanfattningsvis förefaller det finnas behov av ökad tillgång till feedback, framför allt positiv feedback, ökad möjlighet till kontroll över arbetet och minskad arbetsbelastning, ökad kunskap inom psykologi och samtalsmetodik, samt utvecklandet av personliga resurser för att öka veterinärernas känsla av att de räcker till som de är och därmed ge dem bättre förutsättningar att klara av oundviklig stress, misstag och missnöje.
Utifrån studiens resultat kunde flera möjliga åtgärder identifieras för att förbättra både den interna och den externa kundnöjdheten, vilka sammanställts i examensarbetet.
DISKUSSION
Resultatet av studien visar att djurägarna som besöker den studerade mottagningen generellt sett är mycket nöjda med veterinärbesöken, med undantag för diskussioner om, och förståelse för, kostnaderna för besöket. I studien uttrycktes uppskattning för veterinärens bemötande, kompetens, lyssnande, empati och djurägarens relation med veterinären. Det faktum att så många djurägare är nöjda förefaller dock inte väga upp den stress och belastning som veterinärerna upplever kopplat till det fåtal djurägare som uttrycker missnöje eller på annat sätt beter sig på ett sätt som upplevs påfrestande. Att veterinärerna upplever brist på regelbunden återkoppling i sitt arbete kan vara en bidragande orsak till att de missnöjda kunderna verkar vara fler än de egentligen är, då deras klagomål kanske utgör större delen av all återkoppling som veterinärerna får.
Att det redan under studietiden finns en påtagligt hög stressnivå bland blivande veterinärer (29) utgör ett dåligt utgångsläge för att klara den arbetsbelastning som väntar efter examen. Åtgärder för att öka studenternas och veterinärernas personliga resurser och förmåga att effektivt hantera sin upplevda stress behöver sannolikt vidtas både för studenterna på veterinärprogrammet och för yrkesverksamma veterinärer. En studie bland sjuksköterskor (17) visade att studenterna i hög grad upplevde att utbildningen inte förberedde dem tillräckligt väl för det kommande arbetslivet, och att deltagande i strukturerat reflekterande ledde till en lägre nivå av upplevd stress.
Kulturen inom djursjukvården säger att veterinärerna ska vara ”superhjältar” och alltid ställa upp och sätta djuret och djurägarens behov framför sina egna. Den här kulturen förefaller ha börjat förändras, men behöver ändras i större utsträckning för att undvika att fler veterinärer drivs till utbrändhet eller väljer att lämna branschen eller yrket på grund av sin egen inre motivation och drivkraft (25) i kombination med hög arbetsbelastning och höga externa krav. Möjligen finns det också en koppling mellan de olika faktorerna höga krav på sig själv, brist på återkoppling, bristfällig stresshantering och den stress som en del veterinärer upplever gällande behovet att upprätthålla sin medicinska kompetens. White (36) såg att veterinärer reagerade på händelser som hade ett negativt kliniskt utfall med känslor av skuld, sorg, ångest och självtvivel. Dessa känslor gick över inom någon dag för vissa veterinärer, medan de hos andra kunde kvarstå i månader eller till och med år, vilket i hög grad var kopplat till veterinärernas olika copingstrategier (36).
Veterinären har ett stort ansvar för att förklara de kostnader och övriga följder som blir av olika undersöknings- och behandlingsalternativ så att djurägaren förstår dessa, precis som läkarna har (37). Den svenska djurskyddslagen klargör att det normala ansvaret för djurets vård ligger på djurägaren, men veterinären är den sakkunnige som kan vara djurägaren behjälplig i detta. Att skapa goda relationer med djurägaren och kommunicera på ett sätt som stöttar djurägaren i beslutsfattandet rörande sitt djurs vård – med tillhörande ekonomiska och övriga konsekvenser – är därför av största vikt för veterinären. Genom att använda en effektiv struktur för samtalet vid besöket ökar sannolikheten för att djurägaren blir nöjd och djuret får god vård. Genom att lära ut en sådan struktur redan under veterinärutbildningen kan de nyexaminerade veterinärerna möta arbetslivet bättre rustade för den djurägarkommunikation de möter. Genom att fokusera på att förklara valmöjligheter och konsekvenser utifrån djurets och djurägarens perspektiv kanske det också blir lättare för veterinären att förklara värdet av olika undersökningar och behandlingar för djurägaren, vilket kan tänkas skifta fokus bort från rena prisdiskussioner.
Trots att branschen verkar medveten om problemet med brister i arbetsmiljön var det svårt för författaren att hitta en klinik som var villig att delta i studien och hade möjlighet att avsätta tid för veterinärerna till fokusgruppintervjuerna. För att kunna skapa de nödvändiga förändringarna gällande djursjukvårdens superhjälte-kultur och icke-tillfredsställande kostnadsdiskussioner krävs, precis som vid övrigt förändringsarbete, att tid avsätts för lärande, träning, dialog och reflektion (7, 11, 28). Enligt Abood (1) kan det framför allt för mindre kliniker upplevas väldigt kostsamt att avsätta tid för detta, och författarens uppfattning är att även de större klinikerna i landet ser det som kostsamt och svårt att sätta av den nödvändiga tiden.
När arbetsgivarna inte ens har tid att själva delta på utbildningar inom arbetsmiljö, många arbetsplatser saknar skyddsombud och en stor del av arbetsgivarna själva arbetar kliniskt som veterinärer och således ingår i superhjälte-kulturen, så är det kanske inte konstigt att arbetsmiljöarbetet är eftersatt i branschen. Det gör det också ännu rimligare att införa verksamhetstillsyn för att synliggöra systemfel, enligt rekommendationen från Statskontorets (34) utredning. Författarens förhoppning är att resultatet av den här studien ska väcka tankar och idéer om förbättringar inom branschen som upplevs tillräckligt enkla, snabba, billiga och effektiva för att testas och utvärderas på klinikerna i landet.
TACK
Ett särskilt tack riktar jag till personalen vid de deltagande Distriktsveterinärmottagningarna som bidragit med sin tid trots hög arbetsbelastning och späckade scheman, och till de djurägare som tog sig tiden att delta i undersökningarn
